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▼ ※希望到店接受服务的顾客，请填写以下内容：
▼ ※来店による施術を希望の方は以下内容のご入力もお願い致します。
您在过去三个月内是否在整形外科进行了手术？ 如果有，请说明手术部位（鼻、口、眼、轮廓、其他）。
美容外科で過去3ヶ月以内に手術したことはありますか？ ある場合手術箇所を教えて下さい。（鼻、口、目、輪郭、その他）
您是否正在使用美容皮肤科推荐的含视黄醇的医用化妆品？ ※如果使用，请停用两周后方可进行草本治疗。
美容皮膚科でレチノール系のドクターズコスメは使っていますか？ ※使用している場合は２週間使用をストップしたのちにハーブ施術が可能。
您是否在过去两周内在美容皮肤科接受过激光治疗？ ※如果有，请至少在两周后再进行草本治疗。
美容皮膚科でレーザー系の施術を２週間以内にしていますか？ ※している場合は最低２週間後からハーブ施術が可能。
您是否因慢性病服用药物？是否服用补充剂？
持病で服用している薬はありますか？ また、サプリメントは飲んでいますか？
您是否有怀孕的可能性？
妊娠の可能性はありますか？
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